Paciente masculino
de 52 años quien consulto por presentar tumoración en el polo superior de riñón
izquierdo diagnosticado por ecografía abdominal, TAC abdominal referido a
médico endocrinólogo quien diagnóstica feocromositoma, refiriéndolo a cirugía
para resolución quirúrgica.
Antecedentes
Portador de
Litiasis Vesicular Sintomática y supreadrenalectomía derecha resuelta por
laparoscopia hace 3 años (feocromositoma derecho).
Procedimiento
Quirúrgico
Se realiza
supredenalectomía izquierda, abordaje retroperitoneal con Silsport con un
trocar accesorio, más colecistectomía laparoscópica, técnica tradicional.
Paciente de 54 años con diagnóstico
de Colecistopatía Litiásica de 2 años de Evolución, índice de masa corporal
28%, comorbilidad hipertensión arterial, se planifica colecistectomía por un
solo puerto, utilizando el SILS como dispositivo de abordaje, duración de la
cirugía 20 min, hospitalización 24 horas, antibiótico utilizado cefalotina 1
gr ev cada 6 horas. Mostramos la utilización pinzas
laparoscopucas convencionales, con la ayuda de sutura externa.
Colecistectomía Laparoscópica por un solo Puerto - SILS PORT Dr. Rafael Parraga Clínica Docente los Jarales
Paciente
femenina de 53 años de edad, quien refiere inicio de su enfermedad actual hace
4 años cuando comienza a presentar crisis divertículo ameritando
hospitalización en 3 oportunidades, recibiendo tratamiento médico con mejoría,
la cuarta oportunidad presenta una nueva crisis divertículo, acudiendo a
gastroenterólogo quien luego de enfriar el proceso y de realización de
colonoscopía es referida al servicio de cirugía para su resolución quirúrgica.
Presentamos el video de la intervención quirúrgica.
El hallazgo de una apéndice
vermiforme formado parte del saco herniario es infrecuente (1%) y
excepcionalmente inflamado es más raro aún (0.13%). El diagnostico
preoperatorio es muy difícil y se realiza en contadas excepciones. Presentamos
paciente femenino de 63 años planificada para cirugía electiva cura operatoria
para hernia inguinal derecha y colecistectomía por abordaje laparoscópico.
INTRODUCCION
DeGarangeot describió en 1731 por
primera vez la partícular disposición apéndice vermiforme en el contenido de
una hernia inguinal indirecta, pero no fue sino hasta 1735, cuando Claudius
Amayand cirujano del Rey George II, realiza la primera apendicectomía perforada
con éxito en una hernia inguinal en un niño de 11 años, a partir de ese momento
recibe el nombre de Hernia de Amyand1,2 y el término se refiere a un
apéndice inflamado, perforado o simplemente no inflamado, dentro de una hernia
inguinal irreductible3,4. Cuando ocurre, casi siempre se diagnostica
como hernia inguinal complicada. Una condición bastante rara en la presentación
de las hernias inguinales. Aunque existen pocas referencias bibliográficas5.
CASO
CLINICO
Se trata de paciente femenino de
63 años quien acude a la consulta por presentar dolor en hipocondrio derecho y
aumento de volumen de la región inguinal derecha acompañado de dolor intenso,
motivo por el cual acude a facultativo quien indica la realización de una
ecografía abdomino-pélvica y de pared abdominal; diagnosticando Colecistopatia
Litiasica Multiple y Hernia Inguinal Derecha, planificándose la cirugía en
forma electiva por abordaje laparoscópico.
Antecedentes: Paciente fumadora de larga data
y diagnosticada hipertensa en tratamiento regular. Al examen físico: paciente en estables condiciones generales, afebril,
hidratado, eupneico. Abdomen:
blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en región inguinal derecha
con aumento de volumen, sin signos de flogosis, ruidos hidroaéreos presentes. Rx
de tórax sin evidencia de patología.
Acto
quirúrgico:
previa anestesia general inhalatoria mediante técnica de Open Laparoscopy (10-12
mm) y cuatro (4) trocares de trabajo: 5 mm en fosa iliaca izquierda, 5 mm en
fosa iliaca derecha, 10 mm en epigastrio y 5 mm en línea medio clavicular
derecha.
Hallazgos:1 Apéndice cecal incarcerada
(adherencias firmes) en saco herniario inguinal oblicuo externo, 2 vesícula
biliar con plastrón adherencial perivesicular, conteniendo múltiples cálculos
en su interior. Se realizo liberación de adherencia en entre apéndice cecal y
saco herniario, apendicectomia utilizando pinza ligasure para el control
vascular del mesoapéndice y tratamiento de la base con hemolock L y surgitie,
extracción del espécimen por portal umbilical(10-12mm), procediendo a la cura
de la hernia inguinal por la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP),
utilizando la malla de polipropilene, el AbsorbaTack de 5 mm, posteriormente la
Colecistectomía.
Se administraron antibióticos por
vía endovenosa (ampicilina/sulbactam y amikacina), anelgesia paracetamol (1 gr
ev c/8 hrs) evolucionando satisfactoriamente siendo egresada al cabo de 24 hrs
de hospitalización.
DISCUSION
En la mayoría de los casos se
realiza el abordaje de la hernia de Amyand
a través de la región inguinal ya que se presenta como un cuadro agudo
de dolor y cambios inflamatorios en la región inguinal, o es un hallazgo al
momento de realizar el procedimiento3,9. Pocos estudios evidencian
el abordaje por vía laparoscópica15,16, donde se realiza la apendicetomía
y posteriormente la corrección del defecto. En nuestro caso se realizó un
procedimiento laparoscópico para reducir la hernia, liberación del apéndice
cecal del saco herniario con reconstrucción de la región inguinal y colocación
de material protésico (malla de polipropilene), posteriormente la
colecistectomía laparoscópica en forma convencional.
CONCLUSIONES
La hernia de Amyand es una
entidad patológica rara. Puede ser considerado como diagnóstico de hernia
inguinal atascada, que puede ser susceptible a tratamiento laparoscópico de una
forma satisfactoria, aunque el uso del material protésico es controversial para
la reparación de la pared inguinal en caso de apendicitis aguda inflamada, en
nuestro caso la paciente evolucionó satisfactoriamente sin ningún tipo de
complicaciones.
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Paciente masculino de 17 años de edad con diagnóstico de
purpura trombocitopénica con un tiempo de evolución de 3 años, refractaria a
tratamiento recibiendo en múltiples oportunidades: esteroides,
inmunoglobulinas, quimioterápicos, sin obtener mejoría; manteniendo un promedio
de plaquetas con un rango entre 60.000 y 120.000, al momento de realizar la
cirugía contaba con recuento plaquetario de 22.000 plaquetas. Preparación
previa: el paciente recibió la vacuna antineumococcica. El tiempo quirúrgico: 1
hora. Paciente en posición francesa con un almohadillado en la región dorsal
del tórax izquierdo. Tiempo de hospitalización: 1 día. Post operatorio:
evolución satisfactoria. Recuento plaquetario a los 7 días: 330.000 plaquetas.
Se utilizó para el manejo vascular del pedículo esplénico Ligasure.
Colecistitis
crónica litiásica. Colédoco de calibre normal sin litiasis en su interior.
Esplenomegalia moderada (grado II), a correlacionar con antecedente clínico de
Esferocitósis Hereditaria. Hígado de tamaño normal con signos de Esteatosis
Grado 1. Riñones de tamaño normal sin lesiones en sus respectivos parénquimas. Útero
y Ovario derecho de tamaño normal sin lesiones.
Paciente de 42 años quien consulto por presentar metropatía hemorrágica,
se le pide ecografía abdominopélvica, TAC abdominopélvico, diagnosticando
fibromatosis uterina y litiasis vesicular.
Hallazgo anatomopatológico:
UTERO: Tamaño 12 x 6 x 8, leiomiomas intramurales, adenomiosis.
Cuando la mayoría de los hospitales de nuestro país están
comenzando a realizar sus primeros procedimientos de cirugía transumbilical con
éxito, Clínica Docente los Jarales presenta la cirugía laparoscópica
transumbilical (SILS) como una alternativa segura, cómoda y fiable para el
paciente, a las técnicas de cirugía laparoscópica convencional en Cirugía
General.
Esta línea de trabajo ha de permitir que el
nuevo abordaje pueda ser reproducido con éxito por profesionales de otros
centros, y que pueda ser incluida en el arsenal terapéutico habitual de los
servicios de cirugía de los hospitales de nuestro país.
Resumen
Paciente de 63 años, quien consulta por presentar dolor y
masa palpable en hipocondrio derecho, de dos mese de evolución, dicha
sintomatología se acentúa motivo por lo cual decide consultar a medico gastroenterólogo,
quien decide indicar exámenes de laboratorio: perfil hepático, marcadores
tumorales, ecografía abdominal, TAC abdomino pélvica, endoscopia digestiva
superior e inferior, en vista de los hallazgos quiste hepático gigante de 20 x
18 cm de diámetro el lóbulo derecho del hígado refiere a cirugía, decidiendo su
intervención quirúrgica.
Resultados de Anatomía Patológica: quiste hepático simple
con hemorragia intraquística
Introducción: Para reducir al mínimo las vías
de acceso a la cavidad abdominal, una
alternativa es la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de
varios instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz
umbilical, El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de 200 colecistectomías
realizadas por cirugía laparoscópica por portal único.
Materiales y Métodos: Desde Mayo del 2009 a Noviembre
2011 fueron operados 200 pacientes con técnica laparoscópica transumbilical.Se utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo.
Resultados: Se intervinieron 200 pacientes 146
femenino, 54 masculino,el grupo
etario predominante fue el de 31 a 40
años 52 pacientes, seguidos del grupo de 41 a 50 años con 49 pacientes, 109 pacientes fueron intervenidos en un tiempo entre
16 a 30 minutos, seguido del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, la
hospitalización en el 95,2% de los casos fue de 1 día, del total de los
pacientes ninguno se convirtió a cirugía abierta, y solo 5 pasaron a colocarse
1 o más trocares por dificultad de la cirugía, pasando a ser una cirugía por
laparoscopia convencional.
Discusión: Nuestra experiencia es una
muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente invasiva,
Nosotros demostramos que la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula
biliar puede ser considerada técnica gold standar, con las misma seguridad de
la colecistectomía laparoscópica con el uso de los mismos materiales de acceso
de la laparoscopia convencional, mostrando las ventajas del método como son
menor trauma producido por los trocares y resultados cosméticos superiores.
Palabras Claves: Laparoscopia, Single Port, SILS®.
Summary Introduction:To minimizeaccess
roadsinto the abdominal cavity, an alternative
is laparoscopicsurgerythrough an incision, which allows the passage
ofvarious instrumentsthrough
the samesurgical siteasthe umbilicus, the goal of this paperis to present ourexperience of 200laparoscopiccholecystectomies performedby surgeryforsingle
portal.
Materials and
Methods: From May 2009 to November 2011 were operated 200 patients with
laparoscopic transumbilical. We used an observational cohort model, prospective
and descriptive. Results:200 patientswere
operated146female, 54 male,was the predominantage group31 to40
years52 patients, followed by the group of 41to 50 years with49 patients,109 patients wereoperated on ata timebetween
16 to30 minutes, followed from
31to 45 minuteswith 85 patients,
hospitalization in 95.2% of cases was 1
day, of all patientsnonewas converted toopen surgery,and only 5passed1 or
moretrocarsplacedbydifficultysurgery,
becoming the conventionallaparoscopic
surgery.. Discussion: Our experienceis an exampleof the
applicabilityof this concept ofminimally
invasive surgery,wedemonstrated
thata single portsurgerySILS, the gallbladder canbe consideredgold standardtechnique, with the samesafety oflaparoscopic cholecystectomyusingaccessthe same
materialsof conventional laparoscopy, showing
the advantages of the methodsuch asminortrauma caused bytrocars andsuperior cosmetic results. Keywords: Laparoscopy, Single Port, SILS ®.
INTRODUCCIÓN
El origen y desarrollo de la
cirugía endoscópica es consecuencia de la insaciable curiosidad del hombre (1).Dentro de la cirugía general las
técnicas quirúrgicas han evolucionado a través del tiempo, siendo el principal
objetivo , reducir al mínimo las vías de acceso a la cavidad abdominal; fue
George Kelling, en Dresde, quien por primera vez ejecuto ese principio
utilizando el cistoscopio urológico descrito por Nitze, lo introdujo a través
de un orificio abierto en la pared abdominal de un perro con la finalidad de
inspeccionar el contenido intestinal, a esta técnica de exploración la denominó
“celioscópia” y presentó los resultados en el Congreso de la Sociedad Médica y
de Biología germana, en Hamburgo en septiembre de 1901 (2). En 1910, en
Estocolmo, H. C. Jacobeus emplea el cistoscopio en humanos lo introduce en el
abdomen a través de un trocar tras distenderla cavidad con agua o aire indistintamente, para explorar su
interior y denominó almétodo
“Laparoscopia”, técnica que reprodujo en el tórax (3). Durante la segunda
guerra mundial hubo grandes avances en cuestión de presión intraabdominal,
óptica y fuente de luz. En 1944, Palmerreconoció que la
presión intraabdominal no debería exceder de 25 mmHg.Kurt Semm (4) a
mediados de 1960 Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, diseñó un
insuflador automático que registra la presión del gas intraabdominal y mide el
flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría que,
además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las
fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica en uso
en nuestros días. Pero eso no fue todo, además, desarrolla un sistema de
irrigación y aspiración para lavado de cavidades, el año 1978 describe la
técnica de nudo extracorpóreo, diseña múltiples herramientas de corte y
disección, como por ejemplo la tijera de gancho, y en 1988, desarrolla un
simulador para poder enseñar y practicar técnicas de cirugía laparoscopia. Semm
no sólo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, sino que realiza nuevos
procedimientos. Durante un procedimiento ginecológico el año 1982, realizó la
primera apendicectomía laparoscopia, por lo que casi fue expulsado de la
Sociedad Médica Alemana. No existe acuerdo sobre quien realizó por primera vez
la colecistectomía laparoscopia, sin embargo, se citan a dos cirujanos que
entre los años 1986-1987 fueron los pioneros en esta técnica. Uno de ellos es
el alemán Erich
Mühe, quien la habría realizado en 1986 y el otro es el francés Phillipe Mouret
(5), quien a su vez la habría realizado en 1987.
En los últimos años el avance tecnológico en esta
área se ha enfocado hacia el desarrollo de estrategias cada vez menos
invasivas, a través de los orificios naturales, o por una sola incisión. La
cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES de sus siglas en inglés
Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery), utiliza la luz de los órganos
intraabdominales para acceder a la cavidad peritoneal (6). Otra alternativa es
la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de varios
instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz umbilical
(OPUS, del inglés One Port Umbilical Surgery), o la pared abdominal más cercana
al órgano a intervenir (7).
Este tipo de abordaje ya es utilizado para realizar colecistectomías,
Apendicectomias, nefrectomías, procedimientos ginecológicos, urológicos
sencillos y recientemente se está introduciendo en la cirugía de la obesidad.
Esta técnica quirúrgica, conlleva a una disminución en la morbimortalidad
relacionada con el acceso intraabdominal. Además todas estas técnicas
emergentes se benefician del atractivo intrínseco que tiene para la población
la reducción y prácticamente ausencia de cicatrices, haciéndolas más atractivas
para quien la necesite.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra
experiencia de 200 casos realizados por colecistectomía laparoscópica por
portal único (SILS
Covidien).
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde
Mayo del 2009 a Noviembre 2011 fueron operados, en La Clínica Docente los
Jarales y otros centros privados de la ciudad de Valencia, 200 pacientes con
técnica laparoscópica transumbilical (SILS).
Se
utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo. Para la
revisión de la casuística los datos fueron tabulados y ordenados en tablas de
Excel.
Para
el análisis, valoramos los siguientes parámetros: características de los
pacientes (edad, sexo), tiempo operatorio, estadía hospitalaria, conversión a cirugía laparoscópica convencional y/o abierta,
evolución postoperatoria.
TECNICA QUIRURGICA
La vía de acceso elegida fue transumbilical
transperitoneal en todos los casos. La técnica quirúrgica empleada correspondió
a la misma utilizada por vía laparoscopia convencional. La posición del
paciente se adoptó de acuerdo al tipo de cirugía a realizar; así, la mayoría de
los casos se colocaron de decúbito dorsal por técnica francesa o opuesta al
lado a operar. Utilizando la técnica de abordaje abierta se realizó la colocación
del dispositivo SILS® la cirugía continuó con la colocación de los trócares a
través del dispositivo. Utilizamos óptica de 10 mm de 30º, instrumentos
articulado de 5 mm Roticulator®
(Endo-Grasp Roticulator 5 mm, 174233, Covidien,
Mansfield-Massachusetts, USA), gancho (Hook),tijeras articuladas de 5 mm (Roticulator Endo Mini-Shears®, 174309. Covidien,
Mansfield-Massachusetts, USA).
Debido a la ausencia de materiales específicos flexibles (p. ej., clipadora,Ligasure V® (Covidien,
Valleylab. Longbow Drive Boulder, Colorado USA)), en los casos de colecistectomía, nefrectomías utilizamos
instrumental recto estándar aceptando la pérdida de triangulación.
De mayo 2009 a Noviembre del 2011,
se intervinieron 200 pacientes mediante la técnica laparoscopia de un solo
portal trans umbilical, de los cuales 146 fueron del género Femenino y 54 del sexo masculino,
representando 73% y 27%, respectivamente (Gráfico 1).
Grafico
#1
Distribución de los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port
(SILS®) según Genero periodo
comprendido Mayo 2009 – Noviembre 2011
La edad de los pacientes oscilo
entre los 15 y los 95 años de edad de los cuales el grupo etario predominante fue el de 31 a 40 años (52
pacientes) para un 26%, seguido del grupo etario de 41 – 50 años para un 24,5 %
(49 pacientes) (Cuadro 1).
Cuadro # 1 Distribución
de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de
single port (SILS®)segúnedad en el periodo comprendido Mayo 2009 –
Noviembre 2011
La
mayor parte de los pacientes 109, fueron intervenidos en un periodo de tiempo
que osciloentre 16 a 30 minutos, seguido
del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, 2 pacientes en el rango de 46 a 60
minutos, 1 paciente en el grupo de 15 minutos o menos, y 3 pacientes con más de
61 minutos, valiendo la pena acotar que la cirugía de menor tiempo duro 13
minutosy la de mayor tiempo duro 210
minutos(Colelap resulto ser una duplicación vesicular y se realizo una
colangiografía transoperatoria) Grafico #2.
Grafico
#2
Tiempo quirúrgico de las colecistectomías laparoscópicas
por abordaje single port (SILS®)en el periodo comprendido de
Mayo 2009 – Noviembre 2011
El tiempo de hospitalización en el 95% de los casos
(190 pacientes) fue de 1 día, en 5% (10 pacientes) de los casos se hizo el
procedimiento de forma ambulatoria dando de alta a los pacientes el mismo día
(Pacientes con cura de varicocele) Grafico #3.
Grafico # 3
Distribución según
la hospitalización postoperatoria en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópicapor abordaje de single port (SILS®)en el periodo Mayo 2009 – Noviembre 2011
Del total de los pacientes ninguno se convirtió a
cirugía abierta, y solo 2 pasaron a colocarse 1 o más trocares por dificultad
de la cirugía, pasando a ser una cirugía por laparoscopia convencional, entre
estos pacientes tenemos: pacientes con colelitiasis a quien se le realizo colangiografía
transoperatoriauno de ellos por
duplicación vesicular 1 trocar.
DISCUSION
En la historia de la medicina
siempre han existido personajes innovadores que, a través de sus ideas, han
querido revolucionar el curso habitual de la ciencia. Muchas veces, sino la
mayoría, estas personas han sido catalogadas como soñadores, ilusos, incluso
locos. La historia de la laparoscopía no es la excepción a lo expresado
anteriormente, ya que muchos de sus creadores o inventores han sido fuertemente
criticados por los sabios de su época, en esta misma onda nos encontramos a la
hora de adoptar una técnica pues muchos de nuestros símiles manifiestan una
importante resistencia que puede llevar a desmotivar y alejarnos del camino que
nos proponemos en determinado momento, es por esto que nos atrevemos a publicar
nuestra modesta experiencia para así demostrar con nuestro ejemplo que la
técnica laparoscopía por un portal único trans umbilical dejo de ser un sueño
para algunos o un método para pocos y ya es una realidad que podemos utilizar
en cualquier parte donde se tenga la voluntad y la disposición para hacerlo.
Una de las ventajas de la cirugía
laparoscópica o de acceso mínimo es el resultado estético favorable para el
paciente, más aún para el paciente femenino este beneficio se magnifica con el
uso dispositivos conocidos como “single port” o puerto único que permiten
realizar esta técnica por un sólo puerto y prácticamente no dejar cicatriz, ya
que se realiza todo a través de el ombligo.
El procedimiento realizado en nuestra
experiencia es una muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente
invasiva, con el uso de los mismos materiales de acceso de la laparoscopia
convencional, mostrando las ventajas del método como son menor trauma producido
por los trocares y resultados cosméticos superiores.
La principal desventaja de la incisión única es que
los instrumentos están muy cercanos, perdiendo la posibilidad de triangulación
que se tiene en la cirugía laparoscópica convencional (7), sin embargo
esto se puede mitigar aceptando cierto grado de cruce entre las pinzas y
utilizando una pinza roticulada a la hora de practicar la cirugía.
Con relación a la colocación de trocares
accesorios en nuestra experiencia creemos que su utilización está plenamente
justificada, pues con ello buscamos dar seguridad al paciente, y no es tomada
por nuestro grupo como “conversión” pues cada una de las situaciones se pudo
terminar mediante una laparoscopia convencional.
Se puede mencionar también que en manos inexpertas
el tiempo quirúrgico pudiese ser mayor, pero que tomando en cuenta las grandes
ventajas que tiene la cirugía por portal único, vale la pena desarrollar la
destreza, con la cual el tiempo quirúrgico se equipara e incluso es menor
comparado con la cirugía laparoscópica convencional.
El
paradigma de la cirugía, es no dejar cicatrices, el notes no ha logrado
establecerse como procedimiento quirúrgico de elección. Nosotros demostramos q
la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula biliar puede ser considerada
técnica gold standar, con las misma seguridad de la colecistectomía laparoscópica
, logrando un efecto cosméticos aun mejor.
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