HISTERECTOMIA-COLECISTECTOMIA POR SILS, ASISTIDA CON PUERTOS ACCESORIOS

Paciente de 42 años quien consulto por presentar metropatía hemorrágica, se le pide ecografía abdominopélvica, TAC abdominopélvico, diagnosticando fibromatosis uterina y litiasis vesicular.

Hallazgo anatomopatológico:

UTERO: Tamaño 12 x 6 x 8, leiomiomas intramurales, adenomiosis.

CUELLO UTERINO: Metaplasia con cambios de VPH

OVARIO y TROMPA: Endometriosis Ovárica derecha

VESICULA BILIAR: Colecistopatía litiásica múltiple

QUISTE HEPÁTICO GIGANTE POR SILS

Cuando la mayoría de los hospitales de nuestro país están comenzando a realizar sus primeros procedimientos de cirugía transumbilical con éxito, Clínica Docente los Jarales presenta la cirugía laparoscópica transumbilical (SILS) como una alternativa segura, cómoda y fiable para el paciente, a las técnicas de cirugía laparoscópica convencional en Cirugía General.

Esta línea de trabajo ha de permitir que el nuevo abordaje pueda ser reproducido con éxito por profesionales de otros centros, y que pueda ser incluida en el arsenal terapéutico habitual de los servicios de cirugía de los hospitales de nuestro país.

Resumen

Paciente de 63 años, quien consulta por presentar dolor y masa palpable en hipocondrio derecho, de dos mese de evolución, dicha sintomatología se acentúa motivo por lo cual decide consultar a medico gastroenterólogo, quien decide indicar exámenes de laboratorio: perfil hepático, marcadores tumorales, ecografía abdominal, TAC abdomino pélvica, endoscopia digestiva superior e inferior, en vista de los hallazgos quiste hepático gigante de 20 x 18 cm de diámetro el lóbulo derecho del hígado refiere a cirugía, decidiendo su intervención quirúrgica.

Resultados de Anatomía Patológica: quiste hepático simple con hemorragia intraquística

Colecistectomía Laparoscópica Puerto Único (SILS®). Una Técnica Reproducible.Experiencia 200 Casos.

Dr. Rafael Parraga*, Dr. Héctor León**, Dr. Mauro Quintero*, Dra. Maibeyini Ramírez*, Juan Quintero***,

*Cirujano General - ** Cirujano General, Residente Cirugía Oncológica - *** Médico Interno

Clínica Docente Los Jarales. Valencia Edo. Carabobo

Resumen

Introducción: Para reducir al mínimo las vías de acceso a la cavidad abdominal, una alternativa es la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de varios instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz umbilical, El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de 200 colecistectomías realizadas por cirugía laparoscópica por portal único.

Materiales y Métodos: Desde Mayo del 2009 a Noviembre 2011 fueron operados 200 pacientes con técnica laparoscópica transumbilical. Se utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo.

Resultados: Se intervinieron 200 pacientes 146 femenino, 54 masculino, el grupo etario  predominante fue el de 31 a 40 años 52 pacientes, seguidos del grupo de 41 a 50 años con 49 pacientes, 109 pacientes fueron intervenidos en un tiempo entre 16 a 30 minutos, seguido del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, la hospitalización en el 95,2% de los casos fue de 1 día, del total de los pacientes ninguno se convirtió a cirugía abierta, y solo 5 pasaron a colocarse 1 o más trocares por dificultad de la cirugía, pasando a ser una cirugía por laparoscopia convencional.

Discusión: Nuestra experien­cia es una muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente invasiva, Nosotros demostramos que la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula biliar puede ser considerada técnica gold standar, con las misma seguridad de la colecistectomía laparoscópica con el uso de los mismos materiales de acceso de la laparoscopia convencional, mostrando las ventajas del método como son menor trauma producido por los trocares y resultados cosméticos su­periores.

Palabras Claves: Laparoscopia, Single Port, SILS®.

Summary
Introduction: To minimize access roads into the abdominal cavity, an alternative is laparoscopic surgery through an incision, which allows the passage of various instruments through the same surgical site as the umbilicus, the goal of this paper is to present our experience of 200 laparoscopic cholecystectomies performed by surgery for single portal.
Materials and Methods: From May 2009 to November 2011 were operated 200 patients with laparoscopic transumbilical. We used an observational cohort model, prospective and descriptive.
Results: 200 patients were operated 146 female, 54 male, was the predominant age group 31 to 40 years 52 patients, followed by the group of 41 to 50 years with 49 patients, 109 patients were operated on at a time between 16 to 30 minutes, followed from 31 to 45 minutes with 85 patients, hospitalization in 95.2% of cases was 1 day, of all patients none was converted to open surgery, and only 5 passed 1 or more trocars placed by difficulty surgery, becoming the conventional laparoscopic surgery. .
Discussion: Our experience is an example of the applicability of this concept of minimally invasive surgery, we demonstrated that a single port surgery SILS, the gallbladder can be considered gold standard technique, with the same safety of laparoscopic cholecystectomy using access the same materials of conventional laparoscopy, showing the advantages of the method such as minor trauma caused by trocars and superior cosmetic results.
Keywords: Laparoscopy, Single Port, SILS ®.

INTRODUCCIÓN

El origen y desarrollo de la cirugía endoscópica es consecuencia de la insaciable curiosidad del hombre (1). Dentro de la cirugía general las técnicas quirúrgicas han evolucionado a través del tiempo, siendo el principal objetivo , reducir al mínimo las vías de acceso a la cavidad abdominal; fue George Kelling, en Dresde, quien por primera vez ejecuto ese principio utilizando el cistoscopio urológico descrito por Nitze, lo introdujo a través de un orificio abierto en la pared abdominal de un perro con la finalidad de inspeccionar el contenido intestinal, a esta técnica de exploración la denominó “celioscópia” y presentó los resultados en el Congreso de la Sociedad Médica y de Biología germana, en Hamburgo en septiembre de 1901 (2). En 1910, en Estocolmo, H. C. Jacobeus emplea el cistoscopio en humanos lo introduce en el abdomen a través de un trocar tras distender la cavidad con agua o aire indistintamente, para explorar su interior y denominó al método “Laparoscopia”, técnica que reprodujo en el tórax (3). Durante la segunda guerra mundial hubo grandes avances en cuestión de presión intraabdominal, óptica y fuente de luz. En 1944, Palmer reconoció que la presión intraabdominal no debería exceder de 25 mmHg. Kurt Semm (4) a mediados de 1960 Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, diseñó un insuflador automático que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría que, además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica en uso en nuestros días. Pero eso no fue todo, además, desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades, el año 1978 describe la técnica de nudo extracorpóreo, diseña múltiples herramientas de corte y disección, como por ejemplo la tijera de gancho, y en 1988, desarrolla un simulador para poder enseñar y practicar técnicas de cirugía laparoscopia. Semm no sólo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, sino que realiza nuevos procedimientos. Durante un procedimiento ginecológico el año 1982, realizó la primera apendicectomía laparoscopia, por lo que casi fue expulsado de la Sociedad Médica Alemana. No existe acuerdo sobre quien realizó por primera vez la colecistectomía laparoscopia, sin embargo, se citan a dos cirujanos que entre los años 1986-1987 fueron los pioneros en esta técnica. Uno de ellos es el alemán Erich Mühe, quien la habría realizado en 1986 y el otro es el francés Phillipe Mouret (5), quien a su vez la habría realizado en 1987.

En los últimos años el avance tecnológico en esta área se ha enfocado hacia el desarrollo de estrategias cada vez menos invasivas, a través de los orificios naturales, o por una sola incisión. La cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES de sus siglas en inglés Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery), utiliza la luz de los órganos intraabdominales para acceder a la cavidad peritoneal (6). Otra alternativa es la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de varios instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz umbilical (OPUS, del inglés One Port Umbilical Surgery), o la pared abdominal más cercana al órgano a intervenir (7). 

Este tipo de abordaje ya es  utilizado para realizar colecistectomías, Apendicectomias, nefrectomías, procedimientos ginecológicos, urológicos sencillos y recientemente se está introduciendo en la cirugía de la obesidad. Esta técnica quirúrgica, conlleva a una disminución en la morbimortalidad relacionada con el acceso intraabdominal. Además todas estas técnicas emergentes se benefician del atractivo intrínseco que tiene para la población la reducción y prácticamente ausencia de cicatrices, haciéndolas más atractivas para quien la necesite. 

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de 200 casos realizados por colecistectomía laparoscópica por portal único (SILS Covidien).

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde Mayo del 2009 a Noviembre 2011 fueron operados, en La Clínica Docente los Jarales y otros centros privados de la ciudad de Valencia, 200 pacientes con técnica laparoscópica transumbilical (SILS).

Se utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo. Para la revisión de la casuísti­ca los datos fueron tabulados y ordenados en tablas de Excel.

Para el análisis, valoramos los siguientes parámetros: características de los pacientes (edad, sexo), tiempo operatorio, estadía hospitalaria, conversión a cirugía laparoscópica convencional y/o abierta, evolución postoperatoria.

TECNICA QUIRURGICA

La vía de acceso elegida fue transumbilical transperitoneal en todos los casos. La técnica quirúrgica empleada correspondió a la misma utilizada por vía laparoscopia convencional. La posición del paciente se adoptó de acuerdo al tipo de cirugía a realizar; así, la mayoría de los casos se coloca­ron de decúbito dorsal por técnica francesa o opuesta al lado a operar. Utili­zando la técnica de abordaje abierta se realizó la coloca­ción del dispositivo SILS® la cirugía continuó con la colocación de los trócares a través del dispositivo. Utilizamos óptica de 10 mm de 30º, instrumentos articulado de 5 mm Roticulator® (Endo-Grasp Roticulator 5 mm, 174233, Covidien, Mansfield-Massachusetts, USA), gancho (Hook), tijeras articuladas de 5 mm (Roticulator Endo Mini-Shears®, 174309. Covidien, Mansfield-Massachusetts, USA). Debido a la ausencia de materiales específicos flexibles (p. ej., clipadora, Ligasure V® (Covidien, Valleylab. Longbow Drive Boulder, Colorado USA)), en los casos de colecistectomía, nefrectomías utiliza­mos instrumental recto estándar aceptando la pérdida de triangulación.

Foto #1.
1 Ligasure, 2 Trocares, 3 Sils®, 4 Clipadora, 5 Maryland, 6 Tijera roticulada, 7 Endo grasper roticulado.

RESULTADOS

De mayo 2009 a Noviembre del 2011, se intervinieron 200 pacientes mediante la técnica laparoscopia de un solo portal trans umbilical, de los cuales 146 fueron del género Femenino y 54 del sexo masculino, representando 73% y 27%, respectivamente (Gráfico 1).

Grafico #1

 Distribución de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port (SILS®) según Genero periodo comprendido Mayo 2009 – Noviembre 2011

La edad de los pacientes oscilo entre los 15 y los 95 años de edad de los cuales el grupo etario  predominante fue el de 31 a 40 años (52 pacientes) para un 26%, seguido del grupo etario de 41 – 50 años para un 24,5 % (49 pacientes)  (Cuadro 1).

Cuadro # 1
Distribución de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port (SILS®)  según  edad en el periodo comprendido Mayo 2009 – Noviembre 2011

La mayor parte de los pacientes 109, fueron intervenidos en un periodo de tiempo que oscilo  entre 16 a 30 minutos, seguido del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, 2 pacientes en el rango de 46 a 60 minutos, 1 paciente en el grupo de 15 minutos o menos, y 3 pacientes con más de 61 minutos, valiendo la pena acotar que la cirugía de menor tiempo duro 13 minutos  y la de mayor tiempo duro 210 minutos(Colelap resulto ser una duplicación vesicular y se realizo una colangiografía transoperatoria) Grafico #2.

Grafico #2

 Tiempo quirúrgico de las colecistectomías laparoscópicas por abordaje single port (SILS®)   en el periodo comprendido de Mayo 2009 – Noviembre 2011

El tiempo de hospitalización en el 95% de los casos (190 pacientes) fue de 1 día, en 5% (10 pacientes) de los casos se hizo el procedimiento de forma ambulatoria dando de alta a los pacientes el mismo día (Pacientes con cura de varicocele) Grafico #3.

Grafico # 3

Distribución según la hospitalización postoperatoria en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica  por abordaje de single port (SILS®)  en el periodo Mayo 2009 – Noviembre 2011

Del total de los pacientes ninguno se convirtió a cirugía abierta, y solo 2 pasaron a colocarse 1 o más trocares por dificultad de la cirugía, pasando a ser una cirugía por laparoscopia convencional, entre estos pacientes tenemos: pacientes con colelitiasis a quien se le realizo colangiografía transoperatoria  uno de ellos por duplicación vesicular 1 trocar.

DISCUSION

En la historia de la medicina siempre han existido personajes innovadores que, a través de sus ideas, han querido revolucionar el curso habitual de la ciencia. Muchas veces, sino la mayoría, estas personas han sido catalogadas como soñadores, ilusos, incluso locos. La historia de la laparoscopía no es la excepción a lo expresado anteriormente, ya que muchos de sus creadores o inventores han sido fuertemente criticados por los sabios de su época, en esta misma onda nos encontramos a la hora de adoptar una técnica pues muchos de nuestros símiles manifiestan una importante resistencia que puede llevar a desmotivar y alejarnos del camino que nos proponemos en determinado momento, es por esto que nos atrevemos a publicar nuestra modesta experiencia para así demostrar con nuestro ejemplo que la técnica laparoscopía por un portal único trans umbilical dejo de ser un sueño para algunos o un método para pocos y ya es una realidad que podemos utilizar en cualquier parte donde se tenga la voluntad y la disposición para hacerlo.

Una de las ventajas de la cirugía laparoscópica o de acceso mínimo es el resultado estético favorable para el paciente, más aún para el paciente femenino este beneficio se magnifica con el uso dispositivos conocidos como “single port” o puerto único que permiten realizar esta técnica por un sólo puerto y prácticamente no dejar cicatriz, ya que se realiza todo a través de el ombligo.

El procedimiento realizado en nuestra experien­cia es una muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente invasiva, con el uso de los mismos materiales de acceso de la laparoscopia convencional, mostrando las ventajas del método como son menor trauma producido por los trocares y resultados cosméticos su­periores.

La principal desventaja de la incisión única es que los instrumentos están muy cercanos, perdiendo la posibilidad de triangulación que se tiene en la cirugía laparoscópica convencional (7), sin embargo esto se puede mitigar aceptando cierto grado de cruce entre las pinzas y utilizando una pinza roticulada a la hora de practicar la cirugía.

Con relación a la colocación de trocares accesorios en nuestra experiencia creemos que su utilización está plenamente justificada, pues con ello buscamos dar seguridad al paciente, y no es tomada por nuestro grupo como “conversión” pues cada una de las situaciones se pudo terminar mediante una laparoscopia convencional.

Se puede mencionar también que en manos inexpertas el tiempo quirúrgico pudiese ser mayor, pero que tomando en cuenta las grandes ventajas que tiene la cirugía por portal único, vale la pena desarrollar la destreza, con la cual el tiempo quirúrgico se equipara e incluso es menor comparado con la cirugía laparoscópica convencional.

El paradigma de la cirugía, es no dejar cicatrices, el notes no ha logrado establecerse como procedimiento quirúrgico de elección. Nosotros demostramos q la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula biliar puede ser considerada técnica gold standar, con las misma seguridad de la colecistectomía laparoscópica , logrando un efecto cosméticos aun mejor.

1. Zucker, K. Cirugía laparoscópica. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. España. 2003
2. Kelling, G. «Verhandlungen II Teil; 2 Hälfe», Versammlung deutscher Natur-forscher und Aertze. Hamburg 23 sep. 1901: 119
3. Jacobeaus, H.C. «Uber die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden», Münch. Med. Wschr. 1910; 57: 2.090-2.092
4. Semm, K.: «Endoscopic intraabdominal surgery», Ed. K. Semm, 1984, Kiel.
5. Mouret, P.: «Laparoscopic biliary surgery», citado por Cushieri. Ed. Blackwell Scientific Pub. 1990, Oxford.
6. Schwaitzberg SD, Kochman ML, Hawes RH, Rattner DW. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): Is it time for introduction to clinical practice? Surgery. 2009;146:841–2.
7. Canes D, Desai M, Aron M, Pascal G, Goel R, Stein R, et al. Transumbilical single port surgery: evolution and current status. Eur Urol In press. doi: 10.1016 J Eururol 2008.07.009