martes, 9 de agosto de 2011

HEMICOLECTOMIA DERECHA LAPAROSCÓPICA POR SILS


Dr. Parraga Rafael*, Dr. Quintero Mauro**, Dr. Ferri Felice**
* Cirujano General. Especialista del Centro Docente Los Jarales. (Valencia – Carabobo) Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía.
** Cirujano General. Especialista del Centro Docente Los Jarales. (Valencia – Carabobo)

Video realizado en centro médico privado, donde se demuestra la realización de una Hemicolectomía Derecha Laparoscópica por un solo portal, haciendo uso del dispositivo SILS®.
La hemicolectomia fue realizada sin utilización de trocars adicionales, en vista de que el paciente tenía indicación de Colecistectomia por presentar Litiasis Vesicular, se utilizó una aguja percutánea para la tracción cefálica del fundus vesicular, lo cual además ayuda a la tracción cefálica del hígado, favoreciendo la liberación de la flexura hepática del colon.

Se realizó extracción del espécimen e Ileo-Transverso anastomosis latero-lateral extracorpórea usando GIA 45mm cartucho azul, por medio de la misma incisión en región umbilical.

Síndrome de deficiencia progresiva de andrógenos en el hombre que envejece

El concepto de menopausia siempre ha sido manejado por la población femenina como el término de la función hormonal ovárica producto del envejecimiento  y toda la gamma de alteraciones clínicas que acarrea. Siempre se ha hecho alusión al hecho de que la mujer es un ser tan complicado y difícil de entender pero que fisiológicamente podría explicarse ya que ella en su vida experimenta múltiples y cíclicos cambios hormonales desde su menarquia hasta su menopausia. Pero recientemente el hombre ha sido tomado en cuenta desde el punto de vista de sus hormonas y aunque fisiológicamente solo experimenta dos grandes cambios hormonales en su vida, estas alteraciones si son marcadas y producen una acción importantísima en la calidad de su vida. Por eso aparece el término Andropausia, climaterio masculino, menopausia masculina, (ADAN-PADAN), etc. El término andropausia es biológicamente erróneo y clínicamente inapropiado pero ciertamente son cambios físicos y psicológicos producto de la alteración progresiva de un grupo de hormonas donde la testosterona juega un papel primordial, por supuesto etimológicamente andropausia no es un termino a utilizar ya que el hombre a diferencia de la mujer no cesa la producción de andrógenos (estrógenos en la mujer) nunca en forma total, lo que presenta es un progresivo descenso. Podríamos definir la menopausia masculina como: Cuadro caracterizado por una deficiencia parcial de andrógenos en sangre o una disminución de la sensibilidad genómica a la testosterona o sus metabolitos activos en los tejidos “DIANA”. (Morales y col. 2001 AUA)

Epidemiologicamente la menopausia masculina no tiene aún cifras mundiales pero el hecho del aumento en la expectativa de vida, el advenimiento tecnológico y el estudio hormonal del hombre ha llevado a los urólogos a tomar muy en cuenta esta entidad que esta presente y que dada lo insidiosa de su sintomatología es poco conocida realmente por el mundo médico en general.  En el siglo 20 el número de pobladores aumento cerca de un billón y estará cerca de los  2 billones en los próximos 25 años, Un hombre que nació en 1920 tenia que compartir el planeta con cerca de 1860 millones de otros humanos, este mismo hombre ahora comparte el planeta con 6000 millones. En otras palabras en nuestro periodo de vida el número de personas mayores de 60 años será  rápido y exponencial  y las cifras de ancianos (mayores de 85 años) serán mucho más importantes podría decirse que se triplicara. 

Realmente no existen aún estudios epidemiológicos serios, los EUA y Europa están enfocados en  darnos cifras reales del problema, su diagnostico, manejo y mejoría. Pero acá en Venezuela el servicio de Urología del Hospital Domingo Luciani de la batuta de su Jefe de servicio el Dr. Ricardo Szemat, tomando en cuenta lo importante de esta patología y lo que a la calidad de vida del paciente mayor significa, ha comenzado ya a realizar estudios epidemiológicos con respecto a esta entidad, que ya tiene 6 años en el tapete internacional.

Como sabemos nuestro servicio ha sido pionero en el estudio del paciente mayor, comenzando con los programas de despistaje del cáncer de Próstata los cuales ya van por su 7ma pesquisa, los programas de disfunción eréctil, osteoporosis masculina y ahora enfocándose también en la andropausia. 
Para enfocarnos mejor en el tema hablemos un poco de la hormona sexual por excelencia y sus efectos sobre el hombre.

La Testosterona se produce aproximadamente en 5gr día de forma pulsátil, con un temprano pico en la mañana que decae en el transcurso de la noche, en sus órganos blanco tiene como metabolismo final dos vías, Dihidrotestosterona a través de una enzima 5 alfa reductasa y a estradiol en las grasas periféricas a través de una enzima aromatasa.

En el hombre solo el 2% de la Testosterona se encuentra libre en la sangre, un 30% esta ligada a la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y el resto esta unida a otras proteínas en especial la Albúmina. Pero la que tiene verdadera acción biológica es la llamada Testosterona Biodisponible que no es mas que la suma de la testosterona libre y la unida a la albúmina ya que la unida a la globulina transportadora de hormona sexual se mantiene fija de forma que no puede ser utilizada por los órganos blanco.   

La testosterona y sus metabolitos finales tienen como fundamento:
  • Regular la secreción de gonadotropinas
  • Iniciar y mantener la espermatogénesis
  • Fenotipo de hombre en la diferenciación sexual
  • Promueve la maduración sexual
  • Controla la sexualidad y potencia
Para entender la acción de los Androgenos y su efecto al declinar en la menopausia masculina, debe conocerse los efectos sobre sus órganos blanco específicos ya que los síntomas de la menopausia masculina al contrario de la femenina son de forma insidiosa, progresiva y lenta.

En los varones, los andrógenos se conocen por sus importantes acciones fisiológicas, incluso los efectos en el músculo, huesos, sistema nervioso central, la próstata, la médula ósea y la función sexual. Las acciones biológicas de la testosterona y los metabolitos han sido clasificados según sus sitios de acción. Los efectos relacionados al crecimiento del tracto reproductor masculino o desarrollo sexual secundario se llaman características androgénicas. Los efectos tróficos promotores de crecimiento en los tejidos somáticos se denominan anabolismo. Aunque los estudios tempranos sugirieron que éstos podría ser dos acciones biológicas independientes, la más reciente información indica que éstos son el órgano que responde específicamente y que los mecanismos que comienzan las respuestas androgénicas son los mismos que estimulan la actividad anabólica. 

Los andrógenos son responsables de la diferenciación prenatal y para el desarrollo del tracto reproductor masculino. Estos tejidos son mantenidos en  los adultos por los andrógenos. Los andrógenos tienen un papel importante estimulando y manteniendo la función sexual en los hombres. Aparentemente la testosterona es necesaria para la libido normal, eyaculación y erecciones espontáneas. Hay un umbral con variación individual debajo de la cual la función sexual se daña. 

Los andrógenos también juegan un papel activando la función cognoscitiva a lo largo de la vida. La relación entre los andrógenos y el humor todavía es incierta.  Los andrógenos aumentan retención de nitrógeno, la masa corporal y peso del cuerpo.  En el sistema óseo, los andrógenos tienen un impacto en la formación del hueso y su resorción. La cantidad de andrógenos que se requieren para mantener la masa ósea en los hombres no es conocido, ni es conocido si el efecto beneficioso de andrógeno es debido a si mismo  o al estrógeno producido de el. 

Los efectos estimulatorios de los andrógenos en la eritropoyesis es bien documentado. Los andrógenos también parecen tener un efecto en los lípidos del suero. Los hombres  generalmente tienen una concentración mas baja en plasma de lipoproteínas de alta-densidad (HDL). El colesterol y la concentración de triglicéridos mas alta, lipoproteínas de baja-densidad, (LDL) el colesterol y lipoproteínas de muy baja densidad mas altas que las mujeres en   etapa premenopausica.  Las mujeres tienen una incidencia mayor de muchos tipos de enfermedades autoinmunes. 

Varios estudios han demostrado que las mujeres tienen en general mas altos los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgM), muestra una exagerada  respuesta al autoantigenos, y tienen  una mayor  inmunidad celular  que los hombres. En enfermedades autoinmunes , los andrógenos pueden jugar un papel protector, considerando que los estrógenos pueden facilitar las enfermedades. 

Aunque la patogénesis de HPB todavía esta pobremente entendida, hay la evidencia que los andrógenos y, más específicamente, la dihidrotestosterona es necesaria para el crecimiento  prostático benigno.  

Como podemos ver es muy grande la acción androgenica por ende la sintomatología de su falta de acción.

Clínica de la menopausia masculina.
  1. Los rasgos fácilmente reconocidos del deseo sexual disminuido y la calidad eréctil, las erecciones particularmente nocturnas  abolidas.
  2. Los cambios en el humor con las disminuciones concomitantes en la actividad intelectual, la habilidad de la orientación espacial, fatiga, depresión y enojo.
  3. La disminución en  la masa corporal, la disminución asociada en el volumen del músculo y fuerza.
  4. La disminución en el pelo del cuerpo y alteraciones de piel.
  5. Disminución de la densidad mineral del hueso que resulta en  osteoporosis .
  6. El aumento en la grasa visceral. Estas manifestaciones no necesitan que todas estén presentes para identificar el síndrome. Además, la severidad de uno o más de ellos necesariamente no marca la severidad de los otros, ni hace que se entienda la aparición desigual de estas manifestaciones.
Nos proponemos valorar de una forma integral el paciente a través de una serie de parámetros clínicos y de laboratorios de manera de poder diagnosticar pacientes potenciales menopausicos con la finalidad de devolverles en parte toda esa declinación de su bienestar producto de la deprivacion hormonal.
Instrumentos para el diagnostico:
Test PADAM (encuesta sobre deficiencia androgénica)
  1. ¿Tiene usted disminución del deseo sexual?
  2. ¿Presenta usted falta de energía?
  3. ¿Presenta usted disminución de la fuerza y la resistencia o ambas?
  4. ¿Ha perdido usted estatura?
  5. ¿Ha notado usted disminución en el disfrute de la vida?
  6. ¿ Esta usted triste o gruñon o ambos?
  7. ¿Son sus erecciones menos fuertes?
  8. ¿Ha notado recientemente deterioro en su capacidad para practicar deportes?
  9. ¿Luego de la cena le da sueño?
  10. ¿Ha notado recientemente deterioro en el rendimiento de su trabajo?
La positividad del test se verifica contestando la 1 o la 7 positiva o tres preguntas positivas y es un instrumento que nos da una guía de posibilidad de encontrarnos frente a un déficit hormonal importante.
 
Laboratorio:
Prueba
Utilidad
 Comentarios
Testosterona T
Baja
Rangos normales variables, bajo 200 ngr/dl posible hipogonadismo
Testosterona libre      


Testosterona  Biodisponible  


Testosterona en saliva
screening
Valor incierto

Tratamiento de la Andropausia
Su éxito describe la recuperación de la libido, la función sexual y mejor calidad de vida. Además de prevenir la osteoporosis, optimizar la densidad mineral ósea, masa muscular, mejora el carácter, normaliza los niveles de hormona de crecimiento sobre todo en hombres más jóvenes.
Existen diferentes formas de manejo medico del reemplazo hormonal que incluyen la vía oral (tabletas y cápsulas), preparaciones intramusculares que pueden actuar a corto y largo plazo, parches transdermales, etc.

Preparaciones orales
Casi todas las preparaciones orales tienen un metabolismo hepático rápido, lo cual es una falla en lograr adecuados niveles de andrógenos sanguíneos. Estas preparaciones tienen problemas de toxicidad hepática, alteraciones de los lípidos. El Undecanoato de testosterona es un preparado (ester) que evita el paso hepático y por consiguiente su toxicidad alcanzando buenas concentraciones en plasma. La droga es soluble en lípidos, se puede tomar con las comidas. Su dosis recomendada es 120 200mgr día dividida en tres tomas.

Preparaciones Intramusculares:
Generalmente son de larga duración, generalmente se obtiene su máxima concentración después de 72h de administrada, con lenta disminución entre 10 y 14 días, este tipo de administración no cumple con los niveles séricos normales circadianos de la testosterona,  por lo que generalmente tiene un manejo incomodo. Los esteres de testosterona inyectables son ampliamente usados en EUA, de corta duración como el Propionato de testosterona y de larga duración como el Enantato y el Cipionato los cuales se inyectan cada 10 a 21 días para mantener los niveles de testosterona normal y hay que conocer que siempre que se usen estos preparados se debe esperar encontrar niveles de testosterona alrededor de 1400ng/dl en las primeras 72 horas.

Terapia transdermal
Mas costosa pero fisiológicamente de mejor manejo, sus presentaciones vienen escrotales y no escrotales en forma de parches, se obtienen niveles séricos de testosterona normales, reproduciendo las variaciones fisiológicas diurnas de la testosterona.
Se aplican al dormir obteniendo su pico máximo en la mañana. El primer parche fue escrotal pero tenía el inconveniente de tener que rasurar semanalmente la piel del escroto, lo que hacia difícil también mantener el parche en su puesto. Lo que se demostró de este tipo de dispositivo es que existían niveles elevados de dihidrotestosterona producto de la elevada cantidad de 5 alfa reductasa contenida en la piel del escroto. Actualmente tenemos una presentación transdermal no escrotal (Androderm y Testoderm), mantienen niveles fisiológicos diurnos de testosterona, dihidrotestosterona y estradiol. Algunos pacientes necesitaron más de un parche debido a sus requerimientos y  problemas de absorción.

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EN LENGUAJE SENCILLO

Por una invitación, que no puedo excusar, estamos dando comienza a esta breve columna de educación sobre diabetes mellitus, que no es una enfermedad sino una condición  que nosotros hacemos  enfermedad  por abusos en el comer o beber y en la forma de mantener pensamientos negativos. Debemos recordar y no olvidar que el cuerpo es solo un conjunto de órganos,  aparatos y sistemas que obedece a lo que la mente le ordena hacer. De tal forma, que la mente es fundamental y la debemos atender  juiciosa y cuidadosamente. La mente es responsable  directa  de la adquisición de la enfermedad.
 
Este año nos estamos ocupando de la PREVENCIÓN  de la diabetes mellitus porque como hemos dicho esta  condición que traemos desde el nacimiento podemos evitar que  se nos haga  enfermedad. Solo requerimos de educar la voluntad y el entendimiento. La educación es básica para evitar la enfermedad. Esta condición puede  permanecer en nuestro cuerpo si somos obedientes y disciplinados en la forma y manera de comer y beber, evitando el sedentarismo. El régimen alimenticio en básico y el ejercicio es su complemento.
Todo realizado juiciosamente. Y es importante condicionar nuestro estilo de vida que es otro elemento que  nos lleva por   el camino hacia la enfermedad  y debemos evitarlo a todo costo ya que una vez que esa condición se hace enfermedad no la podemos sacar de nuestro cuerpo. La diabetes mellitus es una enfermedad que podemos evitar. Siempre hemos oído que es preferible prevenir antes que lamentar. Hagamos  un esfuerzo condicionando nuestro cuerpo haciéndolo vivir como vaso comunicante de nuestra mente. Es difícil, pero no imposible si tenemos el cuidado de hacer crecer nuestra vida espiritual.

León J. Colina Bracho