Dr. Rafael Parraga*,
Dr. Héctor León**, Dr. Mauro Quintero*, Dra. Maibeyini Ramírez*, Juan Quintero***,
*Cirujano
General - **
Cirujano General, Residente Cirugía Oncológica - ***
Médico Interno
Resumen
Introducción: Para reducir al mínimo las vías
de acceso a la cavidad abdominal, una
alternativa es la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de
varios instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz
umbilical, El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de 200 colecistectomías
realizadas por cirugía laparoscópica por portal único.
Materiales y Métodos: Desde Mayo del 2009 a Noviembre
2011 fueron operados 200 pacientes con técnica laparoscópica transumbilical.
Se utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo.
Resultados: Se intervinieron 200 pacientes 146
femenino, 54 masculino, el grupo
etario predominante fue el de 31 a 40
años 52 pacientes, seguidos del grupo de 41 a 50 años con 49 pacientes, 109 pacientes fueron intervenidos en un tiempo entre
16 a 30 minutos, seguido del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, la
hospitalización en el 95,2% de los casos fue de 1 día, del total de los
pacientes ninguno se convirtió a cirugía abierta, y solo 5 pasaron a colocarse
1 o más trocares por dificultad de la cirugía, pasando a ser una cirugía por
laparoscopia convencional.
Discusión: Nuestra experiencia es una
muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente invasiva,
Nosotros demostramos que la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula
biliar puede ser considerada técnica gold standar, con las misma seguridad de
la colecistectomía laparoscópica con el uso de los mismos materiales de acceso
de la laparoscopia convencional, mostrando las ventajas del método como son
menor trauma producido por los trocares y resultados cosméticos superiores.
Palabras Claves: Laparoscopia, Single Port, SILS®.
Summary
Introduction: To minimize access roads into the abdominal cavity, an alternative is laparoscopic surgery through an incision, which allows the passage of various instruments through the same surgical site as the umbilicus, the goal of this paper is to present our experience of 200 laparoscopic cholecystectomies performed by surgery for single portal.
Materials and Methods: From May 2009 to November 2011 were operated 200 patients with laparoscopic transumbilical. We used an observational cohort model, prospective and descriptive.
Results: 200 patients were operated 146 female, 54 male, was the predominant age group 31 to 40 years 52 patients, followed by the group of 41 to 50 years with 49 patients, 109 patients were operated on at a time between 16 to 30 minutes, followed from 31 to 45 minutes with 85 patients, hospitalization in 95.2% of cases was 1 day, of all patients none was converted to open surgery, and only 5 passed 1 or more trocars placed by difficulty surgery, becoming the conventional laparoscopic surgery. .
Discussion: Our experience is an example of the applicability of this concept of minimally invasive surgery, we demonstrated that a single port surgery SILS, the gallbladder can be considered gold standard technique, with the same safety of laparoscopic cholecystectomy using access the same materials of conventional laparoscopy, showing the advantages of the method such as minor trauma caused by trocars and superior cosmetic results.
Keywords: Laparoscopy, Single Port, SILS ®.
Introduction: To minimize access roads into the abdominal cavity, an alternative is laparoscopic surgery through an incision, which allows the passage of various instruments through the same surgical site as the umbilicus, the goal of this paper is to present our experience of 200 laparoscopic cholecystectomies performed by surgery for single portal.
Materials and Methods: From May 2009 to November 2011 were operated 200 patients with laparoscopic transumbilical. We used an observational cohort model, prospective and descriptive.
Results: 200 patients were operated 146 female, 54 male, was the predominant age group 31 to 40 years 52 patients, followed by the group of 41 to 50 years with 49 patients, 109 patients were operated on at a time between 16 to 30 minutes, followed from 31 to 45 minutes with 85 patients, hospitalization in 95.2% of cases was 1 day, of all patients none was converted to open surgery, and only 5 passed 1 or more trocars placed by difficulty surgery, becoming the conventional laparoscopic surgery. .
Discussion: Our experience is an example of the applicability of this concept of minimally invasive surgery, we demonstrated that a single port surgery SILS, the gallbladder can be considered gold standard technique, with the same safety of laparoscopic cholecystectomy using access the same materials of conventional laparoscopy, showing the advantages of the method such as minor trauma caused by trocars and superior cosmetic results.
Keywords: Laparoscopy, Single Port, SILS ®.
INTRODUCCIÓN
El origen y desarrollo de la
cirugía endoscópica es consecuencia de la insaciable curiosidad del hombre (1). Dentro de la cirugía general las
técnicas quirúrgicas han evolucionado a través del tiempo, siendo el principal
objetivo , reducir al mínimo las vías de acceso a la cavidad abdominal; fue
George Kelling, en Dresde, quien por primera vez ejecuto ese principio
utilizando el cistoscopio urológico descrito por Nitze, lo introdujo a través
de un orificio abierto en la pared abdominal de un perro con la finalidad de
inspeccionar el contenido intestinal, a esta técnica de exploración la denominó
“celioscópia” y presentó los resultados en el Congreso de la Sociedad Médica y
de Biología germana, en Hamburgo en septiembre de 1901 (2). En 1910, en
Estocolmo, H. C. Jacobeus emplea el cistoscopio en humanos lo introduce en el
abdomen a través de un trocar tras distender la cavidad con agua o aire indistintamente, para explorar su
interior y denominó al método
“Laparoscopia”, técnica que reprodujo en el tórax (3). Durante la segunda
guerra mundial hubo grandes avances en cuestión de presión intraabdominal,
óptica y fuente de luz. En 1944, Palmer reconoció que la
presión intraabdominal no debería exceder de 25 mmHg. Kurt Semm (4) a
mediados de 1960 Ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, diseñó un
insuflador automático que registra la presión del gas intraabdominal y mide el
flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría que,
además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las
fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica en uso
en nuestros días. Pero eso no fue todo, además, desarrolla un sistema de
irrigación y aspiración para lavado de cavidades, el año 1978 describe la
técnica de nudo extracorpóreo, diseña múltiples herramientas de corte y
disección, como por ejemplo la tijera de gancho, y en 1988, desarrolla un
simulador para poder enseñar y practicar técnicas de cirugía laparoscopia. Semm
no sólo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, sino que realiza nuevos
procedimientos. Durante un procedimiento ginecológico el año 1982, realizó la
primera apendicectomía laparoscopia, por lo que casi fue expulsado de la
Sociedad Médica Alemana. No existe acuerdo sobre quien realizó por primera vez
la colecistectomía laparoscopia, sin embargo, se citan a dos cirujanos que
entre los años 1986-1987 fueron los pioneros en esta técnica. Uno de ellos es
el alemán Erich
Mühe, quien la habría realizado en 1986 y el otro es el francés Phillipe Mouret
(5), quien a su vez la habría realizado en 1987.
En los últimos años el avance tecnológico en esta
área se ha enfocado hacia el desarrollo de estrategias cada vez menos
invasivas, a través de los orificios naturales, o por una sola incisión. La
cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES de sus siglas en inglés
Natural Orífice Translumenal Endoscopic Surgery), utiliza la luz de los órganos
intraabdominales para acceder a la cavidad peritoneal (6). Otra alternativa es
la cirugía laparoscopia por una incisión, que permite el paso de varios
instrumentos a través del mismo sitio quirúrgico, como la cicatriz umbilical
(OPUS, del inglés One Port Umbilical Surgery), o la pared abdominal más cercana
al órgano a intervenir (7).
Este tipo de abordaje ya es utilizado para realizar colecistectomías,
Apendicectomias, nefrectomías, procedimientos ginecológicos, urológicos
sencillos y recientemente se está introduciendo en la cirugía de la obesidad.
Esta técnica quirúrgica, conlleva a una disminución en la morbimortalidad
relacionada con el acceso intraabdominal. Además todas estas técnicas
emergentes se benefician del atractivo intrínseco que tiene para la población
la reducción y prácticamente ausencia de cicatrices, haciéndolas más atractivas
para quien la necesite.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra
experiencia de 200 casos realizados por colecistectomía laparoscópica por
portal único (SILS
Covidien).
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde
Mayo del 2009 a Noviembre 2011 fueron operados, en La Clínica Docente los
Jarales y otros centros privados de la ciudad de Valencia, 200 pacientes con
técnica laparoscópica transumbilical (SILS).
Se
utilizó un modelo de cohortes observacional, prospectivo y descriptivo. Para la
revisión de la casuística los datos fueron tabulados y ordenados en tablas de
Excel.
Para
el análisis, valoramos los siguientes parámetros: características de los
pacientes (edad, sexo), tiempo operatorio, estadía hospitalaria, conversión a cirugía laparoscópica convencional y/o abierta,
evolución postoperatoria.
TECNICA QUIRURGICA
La vía de acceso elegida fue transumbilical
transperitoneal en todos los casos. La técnica quirúrgica empleada correspondió
a la misma utilizada por vía laparoscopia convencional. La posición del
paciente se adoptó de acuerdo al tipo de cirugía a realizar; así, la mayoría de
los casos se colocaron de decúbito dorsal por técnica francesa o opuesta al
lado a operar. Utilizando la técnica de abordaje abierta se realizó la colocación
del dispositivo SILS® la cirugía continuó con la colocación de los trócares a
través del dispositivo. Utilizamos óptica de 10 mm de 30º, instrumentos
articulado de 5 mm Roticulator®
(Endo-Grasp Roticulator 5 mm, 174233, Covidien,
Mansfield-Massachusetts, USA), gancho (Hook), tijeras articuladas de 5 mm (Roticulator Endo Mini-Shears®, 174309. Covidien,
Mansfield-Massachusetts, USA).
Debido a la ausencia de materiales específicos flexibles (p. ej., clipadora, Ligasure V® (Covidien,
Valleylab. Longbow Drive Boulder, Colorado USA)), en los casos de colecistectomía, nefrectomías utilizamos
instrumental recto estándar aceptando la pérdida de triangulación.
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| Foto #1. 1 Ligasure, 2 Trocares, 3 Sils®, 4 Clipadora, 5 Maryland, 6 Tijera roticulada, 7 Endo grasper roticulado. |
RESULTADOS
De mayo 2009 a Noviembre del 2011,
se intervinieron 200 pacientes mediante la técnica laparoscopia de un solo
portal trans umbilical, de los cuales 146 fueron del género Femenino y 54 del sexo masculino,
representando 73% y 27%, respectivamente (Gráfico 1).
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Grafico
#1
Distribución de los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port
(SILS®) según Genero periodo
comprendido Mayo 2009 – Noviembre 2011 |
La edad de los pacientes oscilo
entre los 15 y los 95 años de edad de los cuales el grupo etario predominante fue el de 31 a 40 años (52
pacientes) para un 26%, seguido del grupo etario de 41 – 50 años para un 24,5 %
(49 pacientes) (Cuadro 1).
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Cuadro # 1
Distribución de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port (SILS®) según edad en el periodo comprendido Mayo 2009 – Noviembre 2011 |
La
mayor parte de los pacientes 109, fueron intervenidos en un periodo de tiempo
que oscilo entre 16 a 30 minutos, seguido
del 31 a 45 minutos con 85 pacientes, 2 pacientes en el rango de 46 a 60
minutos, 1 paciente en el grupo de 15 minutos o menos, y 3 pacientes con más de
61 minutos, valiendo la pena acotar que la cirugía de menor tiempo duro 13
minutos y la de mayor tiempo duro 210
minutos(Colelap resulto ser una duplicación vesicular y se realizo una
colangiografía transoperatoria) Grafico #2.
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Grafico
#2
Tiempo quirúrgico de las colecistectomías laparoscópicas
por abordaje single port (SILS®) en el periodo comprendido de
Mayo 2009 – Noviembre 2011
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El tiempo de hospitalización en el 95% de los casos
(190 pacientes) fue de 1 día, en 5% (10 pacientes) de los casos se hizo el
procedimiento de forma ambulatoria dando de alta a los pacientes el mismo día
(Pacientes con cura de varicocele) Grafico #3.
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Grafico # 3
Distribución según
la hospitalización postoperatoria en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por abordaje de single port (SILS®) en el periodo Mayo 2009 – Noviembre 2011
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Del total de los pacientes ninguno se convirtió a
cirugía abierta, y solo 2 pasaron a colocarse 1 o más trocares por dificultad
de la cirugía, pasando a ser una cirugía por laparoscopia convencional, entre
estos pacientes tenemos: pacientes con colelitiasis a quien se le realizo colangiografía
transoperatoria uno de ellos por
duplicación vesicular 1 trocar.
DISCUSION
En la historia de la medicina
siempre han existido personajes innovadores que, a través de sus ideas, han
querido revolucionar el curso habitual de la ciencia. Muchas veces, sino la
mayoría, estas personas han sido catalogadas como soñadores, ilusos, incluso
locos. La historia de la laparoscopía no es la excepción a lo expresado
anteriormente, ya que muchos de sus creadores o inventores han sido fuertemente
criticados por los sabios de su época, en esta misma onda nos encontramos a la
hora de adoptar una técnica pues muchos de nuestros símiles manifiestan una
importante resistencia que puede llevar a desmotivar y alejarnos del camino que
nos proponemos en determinado momento, es por esto que nos atrevemos a publicar
nuestra modesta experiencia para así demostrar con nuestro ejemplo que la
técnica laparoscopía por un portal único trans umbilical dejo de ser un sueño
para algunos o un método para pocos y ya es una realidad que podemos utilizar
en cualquier parte donde se tenga la voluntad y la disposición para hacerlo.
Una de las ventajas de la cirugía
laparoscópica o de acceso mínimo es el resultado estético favorable para el
paciente, más aún para el paciente femenino este beneficio se magnifica con el
uso dispositivos conocidos como “single port” o puerto único que permiten
realizar esta técnica por un sólo puerto y prácticamente no dejar cicatriz, ya
que se realiza todo a través de el ombligo.
El procedimiento realizado en nuestra
experiencia es una muestra de la aplicabilidad de este concepto de cirugía mínimamente
invasiva, con el uso de los mismos materiales de acceso de la laparoscopia
convencional, mostrando las ventajas del método como son menor trauma producido
por los trocares y resultados cosméticos superiores.
La principal desventaja de la incisión única es que
los instrumentos están muy cercanos, perdiendo la posibilidad de triangulación
que se tiene en la cirugía laparoscópica convencional (7), sin embargo
esto se puede mitigar aceptando cierto grado de cruce entre las pinzas y
utilizando una pinza roticulada a la hora de practicar la cirugía.
Con relación a la colocación de trocares
accesorios en nuestra experiencia creemos que su utilización está plenamente
justificada, pues con ello buscamos dar seguridad al paciente, y no es tomada
por nuestro grupo como “conversión” pues cada una de las situaciones se pudo
terminar mediante una laparoscopia convencional.
Se puede mencionar también que en manos inexpertas
el tiempo quirúrgico pudiese ser mayor, pero que tomando en cuenta las grandes
ventajas que tiene la cirugía por portal único, vale la pena desarrollar la
destreza, con la cual el tiempo quirúrgico se equipara e incluso es menor
comparado con la cirugía laparoscópica convencional.
El
paradigma de la cirugía, es no dejar cicatrices, el notes no ha logrado
establecerse como procedimiento quirúrgico de elección. Nosotros demostramos q
la cirugía por un solo puerto SILS, de la vesícula biliar puede ser considerada
técnica gold standar, con las misma seguridad de la colecistectomía laparoscópica
, logrando un efecto cosméticos aun mejor.
- Zucker, K. Cirugía laparoscópica. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. España. 2003
- Kelling, G. «Verhandlungen II Teil; 2 Hälfe», Versammlung deutscher Natur-forscher und Aertze. Hamburg 23 sep. 1901: 119
- Jacobeaus, H.C. «Uber die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden», Münch. Med. Wschr. 1910; 57: 2.090-2.092
- Semm, K.: «Endoscopic intraabdominal surgery», Ed. K. Semm, 1984, Kiel.
- Mouret, P.: «Laparoscopic biliary surgery», citado por Cushieri. Ed. Blackwell Scientific Pub. 1990, Oxford.
- Schwaitzberg SD, Kochman ML, Hawes RH, Rattner DW. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): Is it time for introduction to clinical practice? Surgery. 2009;146:841–2.
- Canes D, Desai M, Aron M, Pascal G, Goel R, Stein R, et al. Transumbilical single port surgery: evolution and current status. Eur Urol In press. doi: 10.1016 J Eururol 2008.07.009
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